中山大学附属肿瘤医院

胃肠道间质瘤、慢性髓性白血病治疗项目就医指引

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(一)适用人群

1广州市医保参保人

(1)广州市城镇职工医保人员;(2)广州市城乡居民医保人员;(3)增城医保人员;(4)花都医保人员;(5)番禺医保人员;(6)从化医保人员

2、省、市、各区公费医疗人员(含家属统筹医疗人员)

(二)适用范围

1、确诊为费城染色体阳性的慢性髓性白血病(处慢性期、加速期或急变期);

2、确诊为胃肠道间质瘤。

(三)就医管理及结算范围

1、符合条件参保者,需申请备案后,在我院住院或恶性肿瘤门特项目使用甲磺酸伊马替尼胶囊(片)(商品名:格列卫、昕维、格尼可)产生的医疗费用纳入广州医保、市公医经费支付,并按乙类药品管理,获得有效期为其治疗年度的开始日期。

2、对格列卫的支付范围限定为费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期,胃肠道间质瘤。

3、对昕维和格尼可的支付范围限定为费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期。

4、每一个治疗年度(12个月)使用格列卫药品费用,前3个月费用由广州医保和市公医经费按规定待遇给予支付,后9个月费用由生产企业(上海诺华贸易有限公司)通过中华慈善总会免费援助,广州医保和市公医经费不予支付;生产企业同时向患者免费提供每年度不少于两次的分子学检测项目。

5、原则上备案有效期内不予变更选定医疗机构。

6、参保患者在住院或门特项目使用格列卫、昕维、格尼可、以入院登记时间来判断是否处备案有效期。

7、患者可选定1家格列卫结算指定医疗机构以及1家昕维、格尼可结算指定医疗机构;并同时为恶性肿瘤门特项目定点医疗机构;原则上为该药慈善援助方所指定的能开展本项目的本市医保(市公医挂钩)定点医疗机构。

8、本指引自2015年9月1日起实施,《关于实施〈广州市基本医疗保险参保患者门诊特定项目使用“格列卫”的结算方案〉的通知》(穗医管[2006]9号)同步废止。

(四)备案申办流程:


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(五)援助指引

1、申办流程

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2、申请援助项目的参保患者应提交的申请材料

1)《格列卫患者援助项目首次申请表》全套;

2)患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件(1份)(注:未成年患者需提供其父母身份证复印件各1份,及本人户籍证明1份);

3)患者家庭户口本复印件(1套)(注:户口本首页、患者本人及所有直系亲属户口页均需复印);

4)患者基本医疗保险手册(卡)复印件(1份);

5)疾病确诊病历复印件(1份);

6)外周血检查报告单或分子生物学检查报告单或细胞遗传学检查报告单复印件(1份);

7)购买格列卫凭证:应提交购药发票原件及医疗保险结算单原件及购药清单或处方原件。

3、进入下一治疗年度时参保患者需重新申请援助,填写并提交《格列卫患者援助项目再次申请表》及上述第 2条中的(2)(3)(6)(7)。

中华慈善总会格列卫项目办公室查询:热线电话400-606-1022;北京100034-20信箱,邮编100034  网站https://www.gipap.org.cn



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