中山大学附属肿瘤医院

陈功教授:2016 ESMO转移性结直肠癌(mCRC)共识指南解读

来源:中国医学论坛报今日肿瘤作者: 陈功浏览数:2389
原创 2016-07-13 陈功 中国医学论坛报今日肿瘤

2016 ESMO转移性结直肠癌(mCRC)共识指南解读

中山大学肿瘤防治中心结直肠科 陈功

前言:ESMO指南背景介绍

2016年7月7日,欧洲肿瘤内科学会(ESMO)mCRC共识指南在线发表于《肿瘤学年鉴》(Ann Oncol 0: 1~38,2016)。

ESMO是欧洲最负盛名的肿瘤内科学组织,也是继美国临床肿瘤学会(ASCO)之后具有全球领导地位的肿瘤学术组织。和美国国立综合癌症网络(NCCN)指南一样,ESMO指南也广受欢迎。尤其在直肠癌和晚期/ mCRC方面,ESMO指南更是独树一帜,开创性地提出很多新观念、新策略。其中,最具代表性的就是在mCRC指南中,自2009年开始推荐按转移瘤是否可切除、疾病进展的快慢以及患者对治疗的耐受及需求,而将mCRC患者分成不同的治疗组别(0-3组),分别适用不同的治疗目标、治疗策略和治疗方法,开创了基于治疗目标的mCRC整体布局、个体化治疗的新篇章,迅速得到业界的认可,并成为标准诊治策略。也因此,ESMO mCRC指南尽管要晚于NCCN指南进入中国,但后来居上,目前已经成为中国肿瘤界最受欢迎的临床实践指南。

和NCCN指南不同,ESMO的诊治指南修订有其独特的形式,一般是先形成“共识指南”(Consensus Guideline),然后经广泛讨论后再最终成文为“临床实践指南”(Clinical Practice Guideline),这中间的过程大约需要2年时间。因此,ESMO的指南更新速度要慢得多,大约3-4年才更新一次。ESMO的所有指南文本都以特刊形式在其官方杂志Ann Oncol全文发表。

除了共识指南,ESMO在结直肠癌领域一共发布4本临床实践指南:家族性结直肠癌、直肠癌、早期结肠癌和转移性结直肠癌。最近一个版本的ESMO共识指南是2012年发布,然后2013年发布了家族性结直肠癌、直肠癌和早期结肠癌的临床实践指南,2014年发布mCRC临床实践指南。2015年开始在ESMO指南官方电子商城应用(APP)上开始更新mCRC共识指南,2016年7月7日正式发布最新版mCRC共识指南,根据惯例,估计下一版的mCRC临床实践指南将会在2017年发布。

看得出来,最具特色的是ESMO将mCRC单列出来发布其临床实践指南,并且是更新最频繁的一本指南,这首先表明mCRC在临床实践中最需规范和指南;其次,mCRC的诊治领域新进展和新理念较多,这是很符合目前的临床情形的,在中国更是如此。

那么,2016年最新版mCRC共识指南,其核心内容是什么?与2014版临床实践指南相比,又改变了什么?为了帮助国内同仁更好理解本指南,笔者将本指南精华部分做一解读。

2016 mCRC共识指南框架及总体改变

要理解ESMO指南,首先要知道指南制定的证据来源和形式,以及指南推荐的分级,表1即为ESMO所有癌症指南通用的证据和推荐等级。


2016 ESMO mCRC共识指南总体框架

本指南一共分六大部分,详见表2。

在指南写作方面,最大的特色创新就是关于某个话题,在详细的文字描述后,将精华部分浓缩以“推荐 X”的形式用斜体字文本单独列出,并用“[]”注明该推荐的证据级别和推荐等级以及ESMO专家组的共识度,非常简明扼要,有利于使用者查阅。


主要改变


患者状况分类:

新版指南更加强调患者本身因素,根据年龄、体力状态、器官功能及合并症等情况将其分为临床适合(fit)和不适合(unfit)两类。

疾病状态分类:

这也许是2016版共识指南最大的改变,我个人认为这是理念上、策略上的重要改变,必将带来深远影响。新版共识指南中,将mCRC疾病分为两大类:寡转移性疾病 (oligometastatic disease,OMD)和转移性疾病 (metastatic disease)。我个人理解为局限性mCRC和广泛性mCRC。

指南中对OMD的定义一般指转移部位≤2个、总体转移数目≤5个的疾病状态。由此可见,新版指南用“疾病分类”来取代“患者分组”,一方面更加客观,临床实践中更具可操作性,另一方面,新的疾病分类对治疗目标和临床治疗策略具有更强的指向性:OMD治疗目标是达到治愈意向的无瘤状态(NED),在有效的全身治疗基础上更要考虑局部治疗,而广泛性mCRC则更要以全身治疗为主,主要目标是疾病控制。


指南中为配合阐述OMD中局部治疗的重要性,专设了一个名词“局部毁损性治疗“(Local Ablative Treatment,LAT),并将手术也列入LAT范畴,在肯定手术是最重要的LAT手段之外,强调、肯定并推荐了其他非手术局部治疗方法,包括各种消融术(射频、微波、冷冻等)、立体定向放疗(SBRT)、高剂量近距离放疗、放射性栓塞治疗(SIRT)等。并将这些所有的LAT称之为“局部治疗工具箱”(Toolbox)。

3)治疗目标的调整:

“治愈”为目标的主要包括旧版的R0(手术完全切除)和新版引入的无瘤状态(No Evidence of Disease,NED)概念(主要指非手术LAT治疗后)。

“缩小肿瘤(Cytoreduction)”,这是新版指南新引入的概念,可分两种临床情形,一是为了“转化(Conversion)”目的的缩瘤,二是为控制症状的缩瘤。

“疾病控制(Disease Control)”,这是延续了旧版里的治疗目标。

(编辑  《中国医学论坛报》 贾春实)


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